Inzulinpumpa

Egészségpénztári elszámolás igénybevételéhez alábbi rovatok kitöltése kötelező!

pumpára

szerelékre (kiegészítőkre nem lehet!)

mindkettőre

Az Egészségpénztártól igénylem vissza az összeget, a számla alapján.

Az Egészségpénztár utalja az összeget a Szolgáltató (Praxis Center Kft.) felé. Ehhez az egészségpénztári számlámon elegendő összeg van, valamint mellékelem a zárolási kérelmet (külön nyomtatvány). Enélkül nincs lehetőség EP számláról fizetni!

Egészségpénztár neve

Pénztártag neve:

Szolgáltatásra jogosult neve:

Tagsági azonosító:

Kártyaszám:

Alulírott kérelmező jelen rendelési űrlap kitöltésével hozzájárulok ahhoz, hogy a Társaság a személyes adataimat az adatvédelmi tájékoztatóban foglaltak szerint, a mindenkor hatályos uniós és hazai jogszabályoknak megfelelően kezelje és amennyiben egészségpénztári zárolási kérelmet mellékelek, az abban foglalt személyes adataimat a zárolási kérelemben foglaltak teljesítése érdekében a megjelölt egészségpénztár felé elszámolás végett továbbítsa. Tudomásul veszem, hogy a Társaság adatvédelmi tájékoztatója elérhető a https://praxiscenter.hu honlapon, továbbá kijelentem, hogy az abban foglaltakat megismertem és tudomásul veszem.

Szállítási cím (kötelezően kitöltendő):

Irányítószám*:

Helység*:

Utca, házszám (kaputelefon)*:

Kontaktszemély, telefonszám:

Megjegyzés:

Szerelék kiválasztása:
Kérjük a megfelelő szerelékhez a megfelelő tűt és tű/vezetéket válassza ki! Az egyes méretek mögött zárójelben található melyikhez való.

Szerelék:

Tű (mm):

Tű / vezeték (mm / cm)

Opcionális tű (mm):

Opcionális Tű / vezeték (mm / cm):

Szerelék mennyisége *:

Tű (10db / doboz):

Tű / vezeték (10db / doboz):

Opcionális Tű (10db / doboz):

Opcionális Tű / vezeték (10db / doboz):

Inzulinpumpa rendszer:

Accu-Check Combo Inzulinpumpa rendszer

Patronrendszer (opcionális):

Patronrendszer:

Patron db:

Accu-Check tesztcsík (opcionális):

Accu-Check Performa tesztcsík (50x):

Megjegyzés:

Házhozszállítási kérelem: *

Ezúton kérem, hogy a mellékelt vényen / vényeken szereplő gyógyászati segédeszközöket a Praxis Center Kft. a vényen feltüntetett címemre (vagy az általam megadott szállítási címre) szállítsa ki.

A jelen kérelmemmel kapcsolatban tudomásul veszem illetve kijelentem a következőket: *

A Praxis Center Kft. tájékoztatott a vényen rendelt gyógyászati segédeszközzel kapcsolatban az azonos funkcionális csoportba tartozó, alacsonyabb térítési díjú gyógyászati segédeszközről, az adott termékek közfinanszírozás alapjául elfogadott áráról, társadalombiztosítási támogatásáról és a térítési díjak közötti különbségekről.

A vény átadásakor tájékoztatásként elfogadom a vényen elrendelt termékek kiszolgáltatásakor történő tájékoztatást, illetve a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő honlapján - a www.sejk.oep.hu címen - a Praxis Center Kft. által kiszállított, vényen rendelt, azonos funkcionális csoportba tartozó termékekkel kapcsolatban közzétett információkat is.

A gyógyászati segédeszközök házhozszállítás keretében történő kiszolgáltatásakor nem tartok igényt arra, hogy az eszközök használatának módjáról részemre tájékoztatást adjanak, illetve azoknak használatára betanítsanak. A gyógyászati segédeszközök forgalombahozója (Roche Magyarország Kft.) részéről teljes körű betanításban részesültem.

Hozzájárulok, hogy jelen kérelmen és a hozzá mellékelt vényen és az átadás-átvételi jegyzőkönyvben feltüntetett személyes adataimat a Praxis Center Kft. (1012 Budapest, Logodi u. 72. 1. em. 9.) – a továbbiakban: Adatkezelő – az Európai Parlament és Tanács 2016/679 Rendelet (a továbbiakban: GDPR), az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény (a továbbiakban: Infotv.), az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény és a vonatkozó egyéb adatvédelmi jogszabályok betartásával kezelje, azokat a mindenkor hatályos jogszabályokban előírt ideig megőrizze.

Tudomásul veszem, hogy a Társaság adatvédelmi tájékoztatója a https://inzulinpumpa.info honlapon elérhető, s egyúttal kijelentem, hogy az abban foglaltakat megismertem és tudomásul veszem. Hozzájárulok, hogy az Praxis Center Kft. a Roche Magyarország Kft. részére személyes adataimat az adatkezelési tájékoztatóban foglaltak szerint továbbítsa.

Inzulinpumpa tartozék rendelő űrlap

*Felhívjuk szíves figyelmét, hogy orvosa a vényre 20 db/doboz egységben írta fel az infúziós szereléket, de az 10 db/doboz kiszerelésben van, ezért kérjük, így adja meg a mennyiségeket. Ez a 6 havi szerelék mennyiség megrendelésekor felnőttek esetében 6x10 db, gyermekek esetében 10x10 db.

**KIVÉVE: Accu-Chek Rapid-D Link CSAK TŰ infúziós szereléknél, ami vényen és a rendelési űrlapon is 20 db/doboz. Ez a 6 havi szerelék mennyiség megrendelésekor felnőttek esetében 3x20 db, gyermekek esetében 5x20 db. Kérjük, hogy a megrendelésnél ezt is vegye figyelembe!

Accu-Chek Combo inzulinpumpa és szerelék rendelési űrlap

Inzulinpumpa tartozék rendelő űrlap

Átadás-átvételi jegyzőkönyv