Inzulinpumpa

Egészségpénztári elszámolás igénybevételéhez alábbi rovatok kitöltése kötelező!

szerelékre (kiegészítőkre nem lehet!)

Az Egészségpénztártól igénylem vissza az összeget, a számla alapján.

Az Egészségpénztár utalja az összeget a Szolgáltató (Praxis Center Kft.) felé. Ehhez az egészségpénztári számlámon elegendő összeg van, valamint mellékelem a zárolási kérelmet (külön nyomtatvány). Enélkül nincs lehetőség EP számláról fizetni!

Egészségpénztár neve

Pénztártag neve:

Szolgáltatásra jogosult neve:

Tagsági azonosító:

Kártyaszám:

Alulírott kérelmező jelen rendelési űrlap kitöltésével hozzájárulok ahhoz, hogy a Társaság a személyes adataimat az adatvédelmi tájékoztatóban foglaltak szerint, a mindenkor hatályos uniós és hazai jogszabályoknak megfelelően kezelje és amennyiben egészségpénztári zárolási kérelmet mellékelek, az abban foglalt személyes adataimat a zárolási kérelemben foglaltak teljesítése érdekében a megjelölt egészségpénztár felé elszámolás végett továbbítsa. Tudomásul veszem, hogy a Társaság adatvédelmi tájékoztatója elérhető a https://praxiscenter.hu honlapon, továbbá kijelentem, hogy az abban foglaltakat megismertem és tudomásul veszem.

Szállítási cím (kötelezően kitöltendő):

Irányítószám*:

Helység*:

Utca, házszám (kaputelefon)*:

Kontaktszemély, telefonszám:

Megjegyzés:

Szerelék kiválasztása:
Kérjük a megfelelő szerelékhez a megfelelő tűt és tű/vezetéket válassza ki! Az egyes méretek mögött zárójelben található melyikhez való.

Szerelék:

Tű (mm):

Tű / vezeték (mm / cm)

Szerelék mennyisége *:

Tű (10db / doboz):

Tű / vezeték (10db / doboz):

Patronrendszer

Patronrendszer:

Patron db:

Accu-Check tesztcsík (opcionális):

Accu-Check Performa tesztcsík (50x):

Megjegyzés:

Tudomásul veszem, hogy a vényeken NEM szereplő termékek (kiegészítők) értékét kizárólag a futárcégnek fizethetem átvételkor.

*Felhívjuk szíves figyelmét, hogy orvosa a vényre 20 db/doboz egységben írta fel az infúziós szereléket, de az 10 db/doboz kiszerelésben van, ezért kérjük, így adja meg a mennyiségeket. Ez a 6 havi szerelék mennyiség megrendelésekor felnőttek esetében 6x10 db, gyermekek esetében 10x10 db.

**KIVÉVE: Accu-Chek Rapid-D Link CSAK TŰ infúziós szereléknél, ami vényen és a rendelési űrlapon is 20 db/doboz. Ez a 6 havi szerelék mennyiség megrendelésekor felnőttek esetében 3x20 db, gyermekek esetében 5x20 db. Kérjük, hogy a megrendelésnél ezt is vegye figyelembe!

A rögzített adatok hitelességért a rendelési űrlapokat kitöltő személy jogi felelősséggel tartozik.
Helytelen vagy hibás adatok megadásából keletkező károk és azok költségei a rendelési űrlapokat kitöltő személyt terhelik.
Ha Egészségpénztári számlájáról zároltatás útján szeretne fizetni, akkor az eddigi megszokott módon tudja megtenni.
PDF formátumú zárolási kérelem nyomtatványt töltse ki, és igazolja aláírásával, majd szkennelve küldje el a inzulinpumpa@praxiscenter.hu e-mail címre.
A zárolási kérelem az alábbi oldalról érhető el: https://praxiscenter.hu/szakmai-informaciok/informaciok

Az Egészségpénztár online kitöltést nem fogad el, ezért kérjük, hogy az aláírásával igazolt példányt szíveskedjen elküldeni postai úton részünkre.

Kérjük a továbbiakban, hogy az eredeti példányt postázza el a Praxis Center Kft. címére. 1022 Budapest, Alvinci út 9. 1/3.

Feltételek elfogadása *

Egyetértek és jóváhagyom a fenti mezőket

Házhozszállítási kérelem: *

Ezúton kérem, hogy a mellékelt vényen / vényeken szereplő gyógyászati segédeszközöket a Praxis Center Kft. a vényen feltüntetett címemre (vagy az általam megadott szállítási címre) szállítsa ki.

A jelen kérelmemmel kapcsolatban tudomásul veszem illetve kijelentem a következőket: *

A Praxis Center Kft. tájékoztatott a vényen rendelt gyógyászati segédeszközzel kapcsolatban az azonos funkcionális csoportba tartozó, alacsonyabb térítési díjú gyógyászati segédeszközről, az adott termékek közfinanszírozás alapjául elfogadott áráról, társadalombiztosítási támogatásáról és a térítési díjak közötti különbségekről.

A vény átadásakor tájékoztatásként elfogadom a vényen elrendelt termékek kiszolgáltatásakor történő tájékoztatást, illetve a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő honlapján - a www.sejk.oep.hu címen - a Praxis Center Kft. által kiszállított, vényen rendelt, azonos funkcionális csoportba tartozó termékekkel kapcsolatban közzétett információkat is.

A gyógyászati segédeszközök házhozszállítás keretében történő kiszolgáltatásakor nem tartok igényt arra, hogy az eszközök használatának módjáról részemre tájékoztatást adjanak, illetve azoknak használatára betanítsanak. A gyógyászati segédeszközök forgalombahozója (Roche Magyarország Kft.) részéről teljes körű betanításban részesültem.

Hozzájárulok, hogy jelen kérelmen és a hozzá mellékelt vényen és az átadás-átvételi jegyzőkönyvben feltüntetett személyes adataimat a Praxis Center Kft. (1022 Budapest, Alvinci út 9. 1/3.) – a továbbiakban: Adatkezelő – az Európai Parlament és Tanács 2016/679 Rendelet (a továbbiakban: GDPR), az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény (a továbbiakban: Infotv.), az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény és a vonatkozó egyéb adatvédelmi jogszabályok betartásával kezelje, azokat a mindenkor hatályos jogszabályokban előírt ideig megőrizze.

Tudomásul veszem, hogy a Társaság adatvédelmi tájékoztatója a https://inzulinpumpa.info honlapon elérhető, s egyúttal kijelentem, hogy az abban foglaltakat megismertem és tudomásul veszem. Hozzájárulok, hogy az Praxis Center Kft. a Roche Magyarország Kft. részére személyes adataimat az adatkezelési tájékoztatóban foglaltak szerint továbbítsa.

Inzulinpumpa tartozék rendelő űrlap

Átadás-átvételi jegyzőkönyv