^
inzulinpumpa@praxiscenter.hu
Rendelési űrlap Accu-Chek inzulinpumpa szerelékhez
Pumpa sorozatszáma*:
Pumpahasználó neve*:
Pumpahasználó, vagy a szülő telefonszáma (mobil)*:
18 éven aluliak esetén a szülő neve:
E-mail cím*:
A vényeken felírt termékek: *
Kiszállítandó (szerelék, patron, egyéb kiegészítők)
Kért szállítási dátum
(a vények beérkezésétől számított 6-10 munkanap):
A térítési díj fizetésének módja:
A teljes összeget a futárcégnek fizetem (készpénzzel vagy bankkártyával)
Az Egészségpénztár számlámat (pl.:Patika, Prémium, OTP stb.) használom a fizetéshez (csak vényes terméknél lehet!).
Egészségpénztári elszámolás igénybevételéhez alábbi rovatok kitöltése kötelező!
szerelékre (kiegészítőkre nem lehet!)
Az Egészségpénztártól igénylem vissza az összeget, a számla alapján.
Az Egészségpénztár utalja az összeget a Szolgáltató (Praxis Center Kft.) felé. Ehhez az egészségpénztári számlámon elegendő összeg van, valamint mellékelem a zárolási kérelmet (külön nyomtatvány). Enélkül nincs lehetőség EP számláról fizetni!
Egészségpénztár neve
Nincs kiválasztott Egészségpénztár
Vasutas Egészség- és Önsegélyező Pénztár - 1144 Budapest Kőszeg u. 26.
MBH Gondoskodás Egészségpénztár - 1056 Budapest Váci u.38.
Prémium Egészségpénztár - 1138 Budapest Dunavirág u. 2-6.
Vitamin Egészségpénztár - 1023 Budapest Bécsi u. 4.
Patika Egészségpénztár - 1022 Budapest Bimbó u. 18.
Új Pillér Egészségpénztár - 1022 Budapest Bimbó u. 18.
Generali Egészség-és Önsegélyező Pénztár - 1132 Budapest Váci u. 36-38.
OTP Egészségpénztár - 1133 Budapest Váci út 135-139.
IZYS Egészségpénztár - 1051 Budapest Bajcsy-Zsilinszky u. 20.
Kardirex Egészségpénztár - 9024 Győr Táncsics Mihály u. 43.
Allianz Hungária Egészség-és Önsegélyező Pénztár - 1087 Budapest Könyves Kálmán Krt.48-52.
Herendi Egészségpénztár - 8440 Herend Kossuth Lajos u. 140.
Pénztártag neve:
Szolgáltatásra jogosult neve:
Tagsági azonosító:
Kártyaszám:
Alulírott kérelmező jelen rendelési űrlap kitöltésével hozzájárulok ahhoz, hogy a Társaság a személyes adataimat az adatvédelmi tájékoztatóban foglaltak szerint, a mindenkor hatályos uniós és hazai jogszabályoknak megfelelően kezelje és amennyiben egészségpénztári zárolási kérelmet mellékelek, az abban foglalt személyes adataimat a zárolási kérelemben foglaltak teljesítése érdekében a megjelölt egészségpénztár felé elszámolás végett továbbítsa. Tudomásul veszem, hogy a Társaság adatvédelmi tájékoztatója elérhető a https://praxiscenter.hu honlapon, továbbá kijelentem, hogy az abban foglaltakat megismertem és tudomásul veszem.
Szállítási cím (kötelezően kitöltendő):
Irányítószám*:
Helység*:
Utca, házszám (kaputelefon)*:
Kontaktszemély, telefonszám:
Megjegyzés:
Szerelék kiválasztása:
Kérjük a megfelelő szerelékhez a megfelelő tűt és tű/vezetéket válassza ki! Az egyes méretek mögött zárójelben található melyikhez való.
Szerelék:
Kérjük válasszon a listából
Accu-Chek FlexLink
Accu-Chek TenderLink
Accu-Chek Rapid-D Link**
Tű (mm):
Kérjük válasszon a listából
6 mm (FlexLink)
8 mm (FlexLink)
10 mm (FlexLink)
13 mm (TenderLink)
17 mm (TendeLlink)
6 mm (Rapid-D Link)
8 mm (Rapid-D Link)
10 mm (Rapid-D Link)
Tű / vezeték (mm / cm)
Kérjük válasszon a listából
6 mm / 20 cm (Rapid-D Link)
6 mm / 30 cm (FlexLink)
6 mm / 50 cm (Rapid-D Link)
6 mm / 60 cm (FlexLink)
6 mm / 70 cm (Rapid-D Link)
6 mm / 80 cm (FlexLink)
8 mm / 20 cm (Rapid-D Link)
8 mm / 30 cm (FlexLink)
8 mm / 50 cm (Rapid-D Link)
8 mm / 60 cm (FlexLink)
8 mm / 70 cm (Rapid-D Link)
8 mm / 80 cm (FlexLink)
10 mm / 20 cm (Rapid-D Link)
10 mm / 30 cm (FlexLink)
10 mm / 50 cm (Rapid-D Link)
10 mm / 60 cm (FlexLink)
10 mm / 70 cm (Rapid-D Link)
10 mm / 80 cm (FlexLink)
13 mm / 30 cm (TenderLink)
13 mm / 60 cm (TenderLink)
13 mm / 80 cm (TenderLink)
17 mm / 30 cm (TenderLink)
17 mm / 60 cm (TenderLink)
17 mm / 80 cm (TenderLink)
Szerelék mennyisége *:
Tű (10db / doboz):
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tű / vezeték (10db / doboz):
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Patronrendszer
Patronrendszer:
Válasszon patronrendszert
Accu-Chek Spirit 3,15 ml patronrendszer
Nem kérek patronrendszert
Patron db:
Adja meg a darabszámot
1x25
2x25
Accu-Check tesztcsík (opcionális):
Accu-Check Performa tesztcsík (50x):
Adja meg a darabszámot
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Megjegyzés:
Tudomásul veszem, hogy a vényeken NEM szereplő termékek (kiegészítők) értékét kizárólag a futárcégnek fizethetem átvételkor.
*Felhívjuk szíves figyelmét, hogy orvosa a vényre 20 db/doboz egységben írta fel az infúziós szereléket, de az 10 db/doboz kiszerelésben van, ezért kérjük, így adja meg a mennyiségeket. Ez a 6 havi szerelék mennyiség megrendelésekor felnőttek esetében 6x10 db, gyermekek esetében 10x10 db.
**KIVÉVE: Accu-Chek Rapid-D Link CSAK TŰ infúziós szereléknél, ami vényen és a rendelési űrlapon is 20 db/doboz. Ez a 6 havi szerelék mennyiség megrendelésekor felnőttek esetében 3x20 db, gyermekek esetében 5x20 db. Kérjük, hogy a megrendelésnél ezt is vegye figyelembe!
A rögzített adatok hitelességért a rendelési űrlapokat kitöltő személy jogi felelősséggel tartozik.
Helytelen vagy hibás adatok megadásából keletkező károk és azok költségei a rendelési űrlapokat kitöltő személyt terhelik.
Ha Egészségpénztári számlájáról zároltatás útján szeretne fizetni, akkor az eddigi megszokott módon tudja megtenni.
PDF formátumú zárolási kérelem nyomtatványt töltse ki, és igazolja aláírásával, majd szkennelve küldje el a
inzulinpumpa@praxiscenter.hu
e-mail címre.
A zárolási kérelem az alábbi oldalról érhető el:
https://praxiscenter.hu/szakmai-informaciok/informaciok
Az Egészségpénztár online kitöltést nem fogad el, ezért kérjük, hogy az aláírásával igazolt példányt szíveskedjen elküldeni postai úton részünkre.
Kérjük a továbbiakban, hogy az eredeti példányt postázza el a Praxis Center Kft. címére. 1022 Budapest, Alvinci út 9. 1/3.
Feltételek elfogadása *
Egyetértek és jóváhagyom a fenti mezőket
Házhozszállítási kérelem: *
Ezúton kérem, hogy a mellékelt vényen / vényeken szereplő gyógyászati segédeszközöket a Praxis Center Kft. a vényen feltüntetett címemre (vagy az általam megadott szállítási címre) szállítsa ki.
A jelen kérelmemmel kapcsolatban tudomásul veszem illetve kijelentem a következőket: *
A Praxis Center Kft. tájékoztatott a vényen rendelt gyógyászati segédeszközzel kapcsolatban az azonos funkcionális csoportba tartozó, alacsonyabb térítési díjú gyógyászati segédeszközről, az adott termékek közfinanszírozás alapjául elfogadott áráról, társadalombiztosítási támogatásáról és a térítési díjak közötti különbségekről.
A vény átadásakor tájékoztatásként elfogadom a vényen elrendelt termékek kiszolgáltatásakor történő tájékoztatást, illetve a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő honlapján - a www.sejk.oep.hu címen - a Praxis Center Kft. által kiszállított, vényen rendelt, azonos funkcionális csoportba tartozó termékekkel kapcsolatban közzétett információkat is.
A gyógyászati segédeszközök házhozszállítás keretében történő kiszolgáltatásakor nem tartok igényt arra, hogy az eszközök használatának módjáról részemre tájékoztatást adjanak, illetve azoknak használatára betanítsanak. A gyógyászati segédeszközök forgalombahozója (Roche Magyarország Kft.) részéről teljes körű betanításban részesültem.
Hozzájárulok, hogy jelen kérelmen és a hozzá mellékelt vényen és az átadás-átvételi jegyzőkönyvben feltüntetett személyes adataimat a Praxis Center Kft. (1022 Budapest, Alvinci út 9. 1/3.) – a továbbiakban: Adatkezelő – az Európai Parlament és Tanács 2016/679 Rendelet (a továbbiakban: GDPR), az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény (a továbbiakban: Infotv.), az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény és a vonatkozó egyéb adatvédelmi jogszabályok betartásával kezelje, azokat a mindenkor hatályos jogszabályokban előírt ideig megőrizze.
Tudomásul veszem, hogy a Társaság adatvédelmi tájékoztatója a https://inzulinpumpa.info honlapon elérhető, s egyúttal kijelentem, hogy az abban foglaltakat megismertem és tudomásul veszem. Hozzájárulok, hogy az Praxis Center Kft. a Roche Magyarország Kft. részére személyes adataimat az adatkezelési tájékoztatóban foglaltak szerint továbbítsa.
Inzulinpumpa tartozék rendelő űrlap
Pumpahasználó neve*:
Pumpa sorozatszáma*:
Katalógusszám - Accu-Chek termékek megnevezése - Fogyasztói ár (bruttó Ft)
Kérjük válasszon a listából
05337330001 - Szerviz készlet elem nélkül Accu-Chek Combo inzulinpumpához - 4 000 Ft
05337321001 - Szerviz készlet 4 db elemmel Accu-Chek Combo inzulinpumpához - 7 000 Ft
04530039001 - LinkAssist belövő készülék Accu-Chek FlexLink infúziós szerelékhez - 19 000 Ft
04652371001 - Elasztikus tépőzáras öv hasra/fehér - 4 000 Ft
05835291001 - Pamut védőtok combra/fehér méret L - 6 000 Ft
05835313001 - Pamut védőtok combra/fehér méret M - 6 000 Ft
05835348001 - Pamut védőtok combra/fehér méret S - 6 000 Ft
06364535001 - Lycra védőtok melltartóra/fekete - 4 000 Ft
05061997001 - Neoprén védőtok övre/fehér - 5 000 Ft
05969921001 - Védőtok Accu-Chek Combo távirányítóhoz/fekete - 2 000 Ft
08151458001 - Varta Lithium AA lítium elem inzulinpumpához 4db/csomag - 3 000 Ft
08151440001 - Varta Lithium AAA lítium elem távirányítóhoz 4db/csomag - 3 000 Ft
08151474001 - Varta Longlife Max Power AA alkáli elem inzulinpumpához 4db/csomag - 1 000 Ft
08151466001 - Varta Longlife Max Power AAA alkáli elem távirányítóhoz 4db/csomag - 1 000 Ft
08151423001 - Varta CR2032 lítium gombelem vércukormérőhöz 1db/csomag - 500 Ft
07135076045 - Accu-Chek Active vércukormérő készlet - 5 990 Ft
07124112220 - Accu-Chek Active 50x tesztcsík - 3 660 Ft
09221786345 - Accu-Chek Instant vércukormérő készlet - 7 990 Ft
06454011045 - Accu-Chek Performa 50x tesztcsík TB támogatás nélkül - 3 138 Ft
06454011045 - Accu-Chek Performa 50x tesztcsík TB támogatással (közgyógyellátási jogcímen kiszolgálható!) - 628 Ft
07819382053 - Accu-Chek Instant 50x tesztcsík TB támogatás nélkül - 3 138 Ft
07819382053 - Accu-Chek Instant 50x tesztcsík TB támogatással (közgyógyellátási jogcímen kiszolgálható!) - 628 Ft
07026501190 - Accu-Chek Smart Pix adatleolvasó eszköz- 5 890 Ft
04418506001 - Accu-Chek Softclix ujjbegyszúró készlet (ujjbegyszúró, 25db lándzsa) - 5 615 Ft
04418522001 - Accu-Chek Softclix 25x lándzsa - 1 240 Ft
Rendelés megadása (db)
Kérjük válasszon
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Katalógusszám - Accu-Chek termékek megnevezése - Fogyasztói ár (bruttó Ft)
Kérjük válasszon a listából
05337330001 - Szerviz készlet elem nélkül Accu-Chek Combo inzulinpumpához - 4 000 Ft
05337321001 - Szerviz készlet 4 db elemmel Accu-Chek Combo inzulinpumpához - 7 000 Ft
04530039001 - LinkAssist belövő készülék Accu-Chek FlexLink infúziós szerelékhez - 19 000 Ft
04652371001 - Elasztikus tépőzáras öv hasra/fehér - 4 000 Ft
04652398001 - Elasztikus tépőzáras öv karra/fehér - 3 600 Ft
05835283001 - Pamut védőtok combra/fekete méret L - 3 500 Ft
05835291001 - Pamut védőtok combra/fehér méret L - 6 000 Ft
05835313001 - Pamut védőtok combra/fehér méret M - 6 000 Ft
05835348001 - Pamut védőtok combra/fehér méret S - 6 000 Ft
06364535001 - Lycra védőtok melltartóra/fekete - 4 000 Ft
05061997001 - Neoprén védőtok övre/fehér - 5 000 Ft
05942012001 - Szilikon védőtokhoz való csiptető/fehér - 7 000 Ft
05942039001 - Szilikon védőtokhoz való csiptető/antracit - 7 000 Ft
05969921001 - Védőtok Accu-Chek Combo távirányítóhoz/fekete - 2 000 Ft
08151458001 - Varta Lithium AA lítium elem inzulinpumpához 4db/csomag - 3 000 Ft
08151440001 - Varta Lithium AAA lítium elem távirányítóhoz 4db/csomag - 3 000 Ft
08151474001 - Varta Longlife Max Power AA alkáli elem inzulinpumpához 4db/csomag - 1 000 Ft
08151466001 - Varta Longlife Max Power AAA alkáli elem távirányítóhoz 4db/csomag - 1 000 Ft
08151423001 - Varta CR2032 lítium gombelem vércukormérőhöz 1db/csomag - 500 Ft
07135076045 - Accu-Chek Active vércukormérő készlet - 5 990 Ft
07124112220 - Accu-Chek Active 50x tesztcsík - 3 660 Ft
09221786345 - Accu-Chek Instant vércukormérő készlet - 7 990 Ft
06454011045 - Accu-Chek Performa 50x tesztcsík TB támogatás nélkül - 3 138 Ft
06454011045 - Accu-Chek Performa 50x tesztcsík TB támogatással (közgyógyellátási jogcímen kiszolgálható!) - 628 Ft
07819382053 - Accu-Chek Instant 50x tesztcsík TB támogatás nélkül - 3 138 Ft
07819382053 - Accu-Chek Instant 50x tesztcsík TB támogatással (közgyógyellátási jogcímen kiszolgálható!) - 628 Ft
07026501190 - Accu-Chek Smart Pix adatleolvasó eszköz- 5 890 Ft
04418506001 - Accu-Chek Softclix ujjbegyszúró készlet (ujjbegyszúró, 25db lándzsa) - 5 615 Ft
04418522001 - Accu-Chek Softclix 25x lándzsa - 1 240 Ft
Rendelés megadása (db)
Kérjük válasszon
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Katalógusszám - Accu-Chek termékek megnevezése - Fogyasztói ár (bruttó Ft)
Kérjük válasszon a listából
05337330001 - Szerviz készlet elem nélkül Accu-Chek Combo inzulinpumpához - 4 000 Ft
05337321001 - Szerviz készlet 4 db elemmel Accu-Chek Combo inzulinpumpához - 7 000 Ft
04530039001 - LinkAssist belövő készülék Accu-Chek FlexLink infúziós szerelékhez - 19 000 Ft
04652371001 - Elasztikus tépőzáras öv hasra/fehér - 4 000 Ft
04652398001 - Elasztikus tépőzáras öv karra/fehér - 3 600 Ft
05835283001 - Pamut védőtok combra/fekete méret L - 3 500 Ft
05835291001 - Pamut védőtok combra/fehér méret L - 6 000 Ft
05835313001 - Pamut védőtok combra/fehér méret M - 6 000 Ft
05835348001 - Pamut védőtok combra/fehér méret S - 6 000 Ft
06364535001 - Lycra védőtok melltartóra/fekete - 4 000 Ft
05061997001 - Neoprén védőtok övre/fehér - 5 000 Ft
05942012001 - Szilikon védőtokhoz való csiptető/fehér - 7 000 Ft
05942039001 - Szilikon védőtokhoz való csiptető/antracit - 7 000 Ft
05969921001 - Védőtok Accu-Chek Combo távirányítóhoz/fekete - 2 000 Ft
08151458001 - Varta Lithium AA lítium elem inzulinpumpához 4db/csomag - 3 000 Ft
08151440001 - Varta Lithium AAA lítium elem távirányítóhoz 4db/csomag - 3 000 Ft
08151474001 - Varta Longlife Max Power AA alkáli elem inzulinpumpához 4db/csomag - 1 000 Ft
08151466001 - Varta Longlife Max Power AAA alkáli elem távirányítóhoz 4db/csomag - 1 000 Ft
08151423001 - Varta CR2032 lítium gombelem vércukormérőhöz 1db/csomag - 500 Ft
07135076045 - Accu-Chek Active vércukormérő készlet - 5 990 Ft
07124112220 - Accu-Chek Active 50x tesztcsík - 3 660 Ft
09221786345 - Accu-Chek Instant vércukormérő készlet - 7 990 Ft
06454011045 - Accu-Chek Performa 50x tesztcsík TB támogatás nélkül - 3 138 Ft
06454011045 - Accu-Chek Performa 50x tesztcsík TB támogatással (közgyógyellátási jogcímen kiszolgálható!) - 628 Ft
07819382053 - Accu-Chek Instant 50x tesztcsík TB támogatás nélkül - 3 138 Ft
07819382053 - Accu-Chek Instant 50x tesztcsík TB támogatással (közgyógyellátási jogcímen kiszolgálható!) - 628 Ft
07026501190 - Accu-Chek Smart Pix adatleolvasó eszköz- 5 890 Ft
04418506001 - Accu-Chek Softclix ujjbegyszúró készlet (ujjbegyszúró, 25db lándzsa) - 5 615 Ft
04418522001 - Accu-Chek Softclix 25x lándzsa - 1 240 Ft
Rendelés megadása (db)
Kérjük válasszon
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Átadás-átvételi jegyzőkönyv
Pumpahasználó neve*:
Pumpa sorozatszáma*:
Elfogadom a feltételeket.*
ÁTADÁS-ÁTVÉTELI JEGYZŐKÖNYV
Ezúton nyilatkozom, hogy az alábbi gyógyászati segédeszközöket átvettem. A megfelelő helyeken kérjük jelölje be, majd adja meg a kért információt.
Accu-Chek FlexLink infúziósszerelék (doboz):
Kérjük válasszon
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Accu-Chek TenderLink infúziósszerelék (doboz):
Kérjük válasszon
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Accu-Chek Rapid-D Link infúziósszerelék (doboz):
Kérjük válasszon
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Accu-Chek Performa tesztcsík (50x):
Kérjük válasszon
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Accu-Chek Spirit 3,15 ml patronrendszer (doboz):
Kérjük válasszon
1
2
Elküldöm az űrlapot